A reménytelenség szerepe a betegségek létrejöttében, ennek jelentősége a mai magyar társadalomban

Dr. Kopp Mária, SOTE Magatartástudományi Intézet

Megjelent: Kórház, IV. évf.3,4-1o,1997.


A Circulation 1995. február 15-i száma igen nagy visszhangot kiváltó tanulmányt közölt a Montreal Heart Institute kutatóitól.(1) Miokardiális infarktuson átesett páciensek 18 hónapos követése alapján azt találták, hogy a depressziós tünetegyüttes önmagában a halálozási kockázat igen jelentős előrejelzője, amennyiben az adatokat a hagyományos, kardiológiai veszélyeztető tényezők szerint standardizálják. A klinikailag diagnosztizált depressziós megbetegedés, valamint a határérték feletti depressziós tünetegyüttes egyaránt igen jelentős veszélyeztetető faktor. Mit jelent mindez? Hogyan, milyen mechanizmusokon keresztül vezethet a depressziós lelkiállapot, vagy talán helyesebb kifejezéssel a reménytelen, kontroll vesztett lelkiállapot súlyos egészségromláshoz? Milyen tényezők alakítják lelkiállapotunkat, a lelki jelenségek milyen természettudományos módszerekkel is vizsgálható folyamatokon keresztül hatnak a testi egészségre?

Az élethelyzetek szubjektív minisítése

Életünk minden éber percében döntenünk kell, hogy képesnek tartjuk-e magunkat az adott környezeti elvárások teljesítésére, hogy korábbi tapasztalataink, a memóriánkban tárolt információink alapján képesek vagyunk-e az adott helyzet megoldására. (1. ábra) Az érzelmi, magatartási zavarok szempontjából alapvető, hogy mennyire reális az adott élethelyzetek minôsítése, szubjektív értékelése. A helyzet kognitív értékelése annyit jelent, hogy a helyzet megoldására rendelkezésünkre álló, észlelt képességeinket összevetjük az észlelt környezeti igényekkel, és korábbi tapasztalataink alapján döntünk, hogy képesek vagyunk-e annak megoldására. Ha egy helyzetet veszélyesnek minisítünk, ha vészreakcióval reagálunk - függetlenül attól, hogy a helyzet mennyire veszélyes, vegetatív válaszok sora alakul ki. Így a munkahelyi főnök igazságtalan megjegyzése ugyanolyan valós élettani ártalommá válhat, mint a súlyos testi sértés.
Minden egyes élethelyzetben én ideálunkhoz viszonyítjuk, hogy meg tudunk-e felelni a saját magunkkal szemben támasztott elvárásoknak. Ha valaki irreálisan sokat követel saját magától, és azt minden részletében tökéletesen akarja megoldani - teljesíthetetlen feladatok elé kerülhet, állandóan negatívan minősítheti saját magát. Ha az ember környezetétől valamilyen ideális magatartást vár el, a valóság ritkán felel meg az elvárásoknak. Ugyanaz a helyzet, amelyben az egyik ember negatívan minősíti saját helyzetét, a másik ember számára célként jelenhet meg. Így pl. a fogyasztói társadalom embere a szenvedést mindenáron el akarja kerülni, ezzel szemben a másokért hozott áldozatvállalás az orvosi hivatás alapvető értékrendjéhez tartozik, ez az a motiváció, ami a szinte megoldhatatlan helyzetekben is fenntartja a mai magyar egészségügyet, ez az, amellyel szinte a végtelenségig vissza is lehet élni. - Semmi sem bizonyítja ezt jobban, mint az orvosok még a magyar átlaghoz képest is korai halálozása.-

A magatartásszabályozás központi idegrendszeri mechanizmusa

A magatartásszabályozás szempontjából a septohippocampalis rendszer döntő szerepet játszik, mivel ez a központi idegrendszeri minősítés központja. (2. ábra)
A 2. ábra a septohippocampalis rendszer három alapvető funkcióját mutatja be:
- a kapufunkciót
- az összehasonlító funkciót és
- a magatartási döntést.
A kapufunkció azt jelenti, hogy csupán azok a környezeti hatások kerülnek be a rendszerbe, amelyek újszerűek, fontosak, magatartási döntést igényelnek. Nyilvánvaló, hogy ebből a szempontból igen lényeges egyéni különbségek vannak, egyes embereknél magasabb, másoknál alacsonyabb a küszöb. Bizonyos helyzetekre egyes emberek, korábbi életesemények, tapasztalataik, traumák alapján fokozottan érzékenyek, mint pl. az un. szociális fóbia esetén arra, ha mások előtt kell szerepelniük. Gyógyszeresen valamint viselkedésterápiás módszerekkel egyaránt befolyásolhatjuk a kapufunkciót. Gyógyszeresen a septohipocampalis rendszer noradrenerg és serotonerg inputja révén, ahol a noradrenerg input a helyzetek fontossá minisítését, a serotonerg input az érzelmi minisítést változtatja meg, míg viselkedésterápiás módszerekkel a veszélyeztetőnek ítélt helyzethez való habituáció kialakításával. Ez a példa jól mutatja, hogy a magatartásorvoslási, pszichoterápiás módszerek ugyanazokon a központi idegrendszeri mechanizmusokon keresztül hatnak, mint a gyógyszeres terápia.
Az entorhinális kéreg (gyrus hippocampi) a szervezetet érő valamennyi külső és belső inger együttesének mintegy "előemésztett" összképét vetíti folyamatosan a hippocampusba, ahol összevetjük aktuális helyzetünket a korábbi tapasztalatokon alapuló, memóriánkban tárolt információkkal. A hippocampus az embernél érte el a legmagasabb fejlődési fokot. Grastyán Endre professzor és munkatársainak úttörő kísérletei állatkísérletekben az optimális ingerszint becslésére, a központi idegrendszeri döntési mechanizmus követésére teremtettek lehetőséget.
Az összehasonlító funkció azt jelenti, hogy minden élethelyzetet összevetünk a memóriánkban tárolt korábbi információkkal. A kognitív pszichológia ebben a tekintetben igen érdekes új eredményekkel szolgál. Ha un. küszöbalatti ingerléssel, igen rövid expozíciós idővel szópárokat vetítünk egészségeseknek és depressziós betegeknek, a depressziós betegek a negatív tartalmú szavakat ismerik fel sokkal nagyobb valószínűséggel. A különböző pszichoterápiás módszerek, különösképpen a kognitív-viselkedésterápiák célzottan az ilyen téves negatív pszichológiai beállítottságot korrigálják. Az ilyen típusú "verbális terápiának", "gyógyító beszélgetésnek" ugyanúgy megvannak a szabályszerűségei, ellenjavallatai, optimális adagolása, mint a gyógyszeres terápiának, és követhető a központi idegrendszeri hatásmechanizmusuk.
A harmadik, a döntési funkció a kognitív minősítés végeredménye, amely azt jelzi, hogy az adott helyzetet várhatóan újszerűnek, veszélyeztetőnek, magatartási választ igénylőnek minősítjük-e?
Ha egy adott helyzetet újszerűnek vagy várhatóan veszélyesnek minisítünk, ismét kétféle magatartási válasz következhet.
Ha a helyzetet aktivitással megoldhatónak, kontrollálhatónak minisítjük, aktív elkerülő magatartással reagálunk. Ez a klasszikus, Cannon féle vészreakció, a "flight or fight" válasz, tehát vagy elmenekülünk vagy támadunk - a környezeti feltételeket igyekszünk módosítani. Ilyen helyzetben, a szervezet felkészül a támadásra vagy védekezésre, fokozódik az oxigénfelvétel, az anyagcsere, és ezt fel is használjuk a szükséges fizikai aktivitásra.
Az evolúció során a túlélés egyik legfőbb feltétele, hogy képesek legyünk a szükséges fizikai teljesítményre. Az intenzív testmozgás tehát egyrészt az adaptáció egyik legfőbb jellemzője,másrészt lényegesen csökkenti a szív-ér-rendszeri megbetegedések és halálozás valószínűségét. testmozgás, rendszeres sportolás az egyik legjelentősebb egészségi védőfaktor.
Fizikai igénybevétel esetén a fokozott energiaigény (oxigén fogyasztás) közvetlen kapcsolatban van az artériás-vénás oxigén különbséggel és a testmozgás kiváltotta pulzusszám növekedéssel, tehát az oxigénellátás megfelel a szöveti igényeknek. Ilyen helyzetben a szabályozás célja a fiziológiai egyensúly fenntartása, amely tökéletesen működik is, ha nincs valamilyen szervi megbetegedés, ami ezt a választ korlátozza. (Mint szívbetegeknél a terhelési próba során).
Amennyiben az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak, megoldhatatlannak minősítjük, vagy azért, mert nem ismerjük a helyes megoldást, vagy mert az ehhez szükséges cselekvésre nem érezzük képesnek magunkat, szorongással reagálunk (1.ábra) Állatkísérletben a tartós kontrollvesztés következményei a gyomor-bélrendszeri fekélyképződés, szívműködési és ritmuszavarok és végül a"tanult tehetetlenség" állapota, amelyet a depresszió legjobb modelljének tekintenek. Amennyiben a kontrollvesztés, tehetetlenség átélése egy érzelmileg negatív helyzetben tartósan fennmarad, a szorongás a reménytelenségnek, tanult tehetetlenségnek, a depressziós állapotnak adja át a helyét, ami az aktív megoldások feladását jelenti.
Az aktivitással megoldhatatlannak ítélt pszichológiai igénybevételt az különbözteti meg a fizikaitól, hogy míg a szervezet ebben az esetben is felkészül az akcióra, a menekülésre vagy támadásra és fokozza a pulzusszámot, a kibocsájtott vérmennyiséget, a legtöbb esetben nincs szükség fokozott izommozgásra, fizikai aktivitásra. Már Cannon 1942-ben (2) leírta ezt a jelenséget: "a szervezet felkészül az akcióra, és ha a fokozott készenléti állapot fennmarad, anélkül, hogy az aktivitás kialakulhatna, ez katasztrofális következményekkel járhat", a bennszülöttek között előforduló un. voodoo hirtelen halált ezzel az állapottal magyarázta. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy pszichológiai stresszhelyzetekben, fokozott szöveti átáramlás alakul ki (3,4). Ez az állapot rövid távon nagyobb mértékű energiafelhasználást tenne lehetővé, de tartós fennállása kardiovaszkuláris veszélyeztető tényező. A szabályozási zavar kialakulását feedforward kontrolljelenségként értelmezik (5) azaz a kardiális válaszok mintegy megelőlegezik a várható anyagcsere (metabolikus), az izomzat működtetéséhez szükséges igényeket abban az esetben is, ha az izomaktivitás nem következik be.
Amennyiben a zsírszövetekből (lipidraktárakból) a szimpatikus aktivitás hatására felszabaduló szabad zsírsavak nem használódnak fel az izomműködés energiaforrásaként, a felesleges zsírsavak trigliceridekké alakulnak a májban, majd a koronária megbetegedésekben oly fontos szerepet játszó lipoproteinekké alakulhatnak. A kontrollvesztés élménye ezért súlyos szív-érrendszeri rizikófaktor.
Egy adott helyzet minősítése igen szubjektív, függ a korábbi tapasztalatoktól, az öröklött adottságoktól, a megelőző súlyos életeseményektől és a központi idegrendszer pillanatnyi állapotától. Vannak olyan helyzetek, amelyek mindenki számára szorongáskeltőek, ahol a reális megítélés szerint helyzetünket aktivitással megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minisíthetjük. Ilyen helyzet egy közeli hozzátartozó, vagy saját súlyos, gyógyíthatatlan betegségünk.
A minisítés akkor kóros, ha bizonyos helyzetek irreálisan váltanak ki vészreakciót, ha helyzetünket megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minősítjük olyankor is, amikor az valójában, objektív megítélés szerint nem veszélyeztető, vagy aktivitással kontrollálható, megoldható lenne. A különböző pszichoterápiás iskolák más- más módon törekszenek az irreális vészreakciók, alarmreakciók kezelésére. Egyesek, mint a pszichoanalízis, a személyiség mélyreható átstrukturálásával, mások, így a kognitív megközelítés az irreális minisítés korrigálásával.

A reménytelenség egészségkárosító szerepe a mai magyar társadalomban

Az egészségügy számára a pszichés eredetű magatartási zavarok egyre súlyosabb problémaként jelentkeznek. A depressziós tünetegyüttes a kóros alkoholfogyasztás, dohányzás, drogfüggés, táplálkozási zavarok, öngyilkosság fontos háttértényezője. A depressziós tünetegyüttestől szenvedők tartós munkaképesség csökkenésről panaszkodnak úgy, hogy szervi megbetegedés náluk nem mutatható ki. Ellátásukra az egészségügy mai szervezete nem készült fel eléggé, annak ellenére, hogy a betegek jelentős hányada ezek miatt a panaszok miatt keresi fel az orvost. Jól körülírható tünetegyüttesek miatt szenved a népesség jelentős hányada, mint a tartós hangulatzavar, lehangoltság, a szervi megbetegedés nélküli munkaképesség csökkenés, alvászavarok. Mivel a felsorolt tünetek, tünetegyüttesek lényege a kimutatható szervi alap nélküli megbetegedés, ezek vizsgálatában a beteg szubjektív panaszainak alapvető jelentősége van.
1988-ban 21 ezer ember kikérdezésével, majd 1995-ben 12.372 interjú felvételével, életkor, nem és terület szerint reprezentatív adatfelvételek segítségével vizsgáltuk a depressziós tünetegyüttes, a társadalmi, gazdasági, környezeti és az egészségi állapot összefüggéseit a 16 évnél idősebb magyar lakosság körében. 1988-ban 24,3% panaszkodott depressziós tünetekről, ezen belül 2,9% súlyos, feltétlenül kezelésre szoruló depresszióról. 1995-ben depressziós tünetegyüttesről a megkérdezettek 3o,6%-a panaszkodott, ezen belül azonban igen jelentősen nőtt a súlyos depressziósok aránya, 7,1%-ra. 1988 és 1995 között a lakosság a depresszió szempontjából igen jelentősen polarizálódott, egyes rétegekben csökkent a depressziósok aránya, míg a szociálisan lemaradó, elsősorban a nyolc általánost vagy kevesebbet végzettek, valamint a munkanélküliek között katasztrofálisan gyakorivá vált a súlyos depresszió, a reménytelen lelkiállapot.

A szociális-gazdasági helyzet és a lelki és testi egészség összefüggései

Az utóbbi évtizedben a népegészségügyi vizsgálatok egyik slágertémája az a felismerés, hogy a civilizált országokban a legfontosabb egészségügyi veszélyeztető tényező a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet. Igen kifejezett negatív összefüggés mutatható ki a megbetegedési, halálozási arányok és a szociális-gazdasági helyzet között a nyugat-európai és észak-amerikai országokban M. Marmot és munkatársainak (6) vizsgálatai a legismertebbek, ahol angol közalkalmazottak között mutatták ki, hogy az alkalmazási szint igen szoros fordított kapcsolatban áll a halálozási arányokkal, valamint elsősorban a koszorúér megbetegedések és az angina, EKG-val kimutatható ischemia, valamint a krónikus nem fertőző légúti megbetegedések gyakoriságával. Mivel a modern nyugat-európai társadalmak megfelelő táplálkozási feltételekről, lakásviszonyokról és orvosi ellátásról gondoskodnak az egész társadalom számára, felvetődik a kérdés, mi lehet az oka, hogy a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet mégis a legfontosabb kockázati tényező?
A fenti megfontolások különösen fontosak Magyarországon, ahol a halálozási arányok jelenleg a legrosszabbak, és a várható élettartam a legalacsonyabb Európában. A hatvanas évek óta a magyar egészségügyi helyzet folyamatosan romlott. Míg 1970-ben Ausztria és Anglia halálozási arányai rosszabbak voltak, mint a magyar mutatók, a kilencvenes évekre a legmagasabb halálozási arányokat értük el. A rosszabbodás nem magyarázható az anyagi helyzet romlásával, hiszen 1960 és 1988 között a GDP 208%-kal növekedett és Magyarország a környező, hasonló helyzetű országokhoz képest gazdaságilag jobban fejlődött, 1988-ig a legalsó társadalmi rétegek helyzete sem romlott a hatvanas évekhez viszonyítva.
A 3. ábra a szociális-gazdasági tényezők, a depresszió pontszám és az elmúlt évi betegnapok összefüggéseit mutatják az 1995-ös felmérés alapján. A betegnapokat úgy vizsgáltuk, hogy 26 féle megbetegedésre kérdeztünk rá, hogy élete során kezelték-e az adott betegség miatt, majd megkérdeztük, hogy az elmúlt évben hány napig volt beteg az adott megbetegedés miatt (tehát nem a betegállományra kérdeztünk rá). Az ábra az un. hierarchikus loglineáris elemzés eredményeit mutatja, ahol az összekötő vonalak vastagsága a kapcsolat szorosságával arányos. Az elemzés alapján megállapítható, hogy a viszonylag rosszabb szociális gazdasági helyzet nem önmagában, hanem a magasabb depressziós tünetegyüttes közvetítésével vezet magasabb megbetegedési arányokhoz.
Vizsgálataink eredményei azt jelentik, hogy a szociális-gazdasági helyzet és az egészségi állapot közötti igen szoros összefüggés nagyrészt a reménytelen, depressziós lelkiállapoton keresztül érvényesül.(7) Magyarországon 1970-ben a férfiak várható élettartama 66,3 év és a halálozási arány 11,6/1000 volt, 1989-ben a férfiak várható élettartama 65,4 évre csökkent és a halálozási arány 14,0-ra emelkedett, amivel a legrosszabb európai értékeket mutattuk. Ugyanezen évek alatt a magyar lakosság szociális-gazdasági helyzete egyre polarizáltabbá, különbözőbbé vált. Míg 1970-ben szinte azonosan alacsony életszínvonalon élt a lakosság nagy része, a nyolcvanas évek végére a társadalom jelentős hányada lényegesen magasabb szociális-gazdasági helyzetet ért el, egy vagy több gépkocsit, saját tulajdont, lényegesen magasabb jövedelmet szerzett. Azaz a társadalmon belüli viszonylagos különbségek emelkedtek jelentősen.
Önrontó kör kialakulását feltételezhetjük a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet és a reménytelen, depressziós lelkiállapot között, ami együttesen jelentős oki szerepet játszik a magasabb morbiditási (megbetegedési) és halálozási arányok hátterében. Nem önmagában a rossz szociális-gazdasági helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás a leglényegesebb tényező, hiszen az egységesen alacsony életszínvonal mellett a 70-es évekig a magyar egészségügyi statisztikák lényegesen jobbak voltak Európa más országaihoz viszonyítva. A gyors szociális-gazdasági változások között a lemaradók folyamatosan önmagukat vagy a környezetet hibáztathatják, jövőjüket reménytelennek láthatják, állandó kontrollvesztést, tehetetlenséget élhetnek át, amiért nem képesek megszerezni a gépkocsit, a jobb lakáskörülményeket, a magasabb jövedelmet, míg a környezetükben számos ember képes minderre. A saját helyzet negatív érzelmi minisítése, a tehetetlenség, kontrollvesztés érzése, mint korábban elemeztük, a depressziós állapot kialakulásának legfőbb háttértényezője. Ez az életérzés a társadalom gyors polarizálódásának időszakában, különösképpen amikor a társadalom többsége csupán az egyéni boldogulást tekinti célnak, igen gyakorivá válik.
A tartós hangulati zavartól, depressziós állapottól szenvedők fogékonyabbak a különböző megbetegedésekre, ugyanakkor kevésbé képesek szociális helyzetük javítására, ami az önrontó kör tartós fennállásához vezethet. A depresszió vagy az un. vitális kimerültség a koronária megbetegedések fontos háttértényezője (1, 8,9,1o). A tanult tehetetlenség, vagy tanult reménytelenség, amit Seligman szerint a depresszió legmegfelelőbb modelljének tekinthetünk, csökkent immunológiai aktivitással jár és befolyásolja a tumornövekedést (11), valamint a különböző fertőzésekkel szembeni fogékonyságot.
A társadalom szociális-gazdasági polarizálódásának időszakában a viszonylagos lemaradással együtt járó kontrollvesztés, tanult tehetetlenség depressziós állapotot eredményezhet, ami a szociális-gazdasági helyzettel összefüggő magasabb megbetegedési arányok legfontosabb háttértényezője. A megelőzési programok kiemelt célja kell legyen a reménytelen, depressziós lelkiállapot, mint pszichoszociális kockázati tényező megelőzése.

Összefoglalás

Bár az orvostudomány az ókortól fontos szerepet tulajdonit a lelkiállapot és az egészség összefüggéseinek, az utóbbi évtizedekig a modern orvoslás keretében nem kapott elég hangsúlyt a magatartászavarok hátterében közös tényezőként feltárható érzelmi funkciózavarok meghatározó szerepe. A ma legnagyobb népegészségügyi jelentőségű krónikus nem fertőző megbetegedések kockázati tényezőinek, mint a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, drogfüggés, elhízás hátterében a legfontosabb közös háttértényező a motiváció hiánya, az érzelmileg negatív lelkiállapot, a reménytelenség élménye, amelyet átmenetileg oldanak a felsorolt önkárosító magatartásformák. Az utóbbi években egyértelműen bizonyították, hogy a reménytelen, depressziós lelkiállapot közvetlen kockázati tényező szívinfarktus utáni állapotban. A dolgozat a reménytelen lelkiállapot kialakulásának kognitív pszichológiai és központi idegrendszeri háttérmechanizmusait vázolja fel. A depressziós tünetegyüttes a civilizált országokban vált központi egészségügyi problémává. Szervezetünk a fizikai nehézségekkel való aktív megküzdésre készült fel az évezredek során, ezzel szemben a reménytelen lelkiállapot lényege, hogy akkor is vészreakcióval reagálunk, amikor nincs mód a fizikai megküzdésre. Amennyiben az ilyen helyzeteket nem tudjuk testmozgással, vagy eredményes konfliktusmegoldási módszerekkel kezelni, hosszú távon súlyos szabályozási zavarok alakulnak ki.Az utóbbi évtizedek nagyfokú társadalmi polarizációja következtében a magyar társadalom azon rétegeiben, amelyek nem voltak képesek megbirkózni a változó élethelyzetekkel, viszonylag rendkívül lemaradtak, az egészségi állapot súlyos romlásának hátterében legfontosabb tényezőként a reménytelen, depressziós lelkiállapotot ismertük fel. A viszonylagos lemaradás érzése és a depressziós lelkiállapot között kialakult önrontó kör megszakítása ma a megelőzés központi feladata.

Forrás